| 生徒氏名 |
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| ふりがな |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
平成
年
月
日
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| 生徒住所 |
〒
ハイフンなしで，ご入力ください。
住民票に記載のとおり，都道府県名からご入力ください。
番地等の数字は半角をご使用ください。
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| 保護者名 |
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| 保護者名（ふりがな） |
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| 保護者住所 |
〒
ハイフンなしで，ご入力ください。
住民票に記載とおり，都道府県名からご入力ください。
番地等の数字は半角をご使用ください。
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| コース名 |
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| 出身中学校 |
中学校
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| 3年時担任名 |
先生
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| 出身塾名 |
その他を選ばれた方は，ご入力ください。
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| 中学時の部活動 |
中学校で実施している部活動に限る
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| 家庭状況「家族・同居人・他県の兄・姉を含む」 |
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【氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【備考】
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【氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【備考】
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【氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【備考】
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【氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【備考】
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【氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【備考】
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入力枠が足りない場合はこちらにご記入ください |
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| 通学方法 |
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| 緊急連絡先 1 |
【保護者氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【緊急連絡先】
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【続柄】
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| 緊急連絡先 2 |
【保護者氏名】
姓と名の間にスペースを入れてください。（例：中央 花子）
【緊急連絡先】
-
-
【続柄】
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| 本校在校生の兄姉 |
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| 学校生活上、特に留意してもらいたいこと |
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学校法人前田学園 鹿屋中央高等学校